Contoh Surat Resmi Permohonan Izin Kuliah

Perihal : Permohonan Izin Kuliah                                           

................. , .....  Januari 20.....

                                                                                    Kepada :

Yth. Bapak Bupati ............

                    Melalui :

        1. Bapak Kepala Dinas ..................

        2. Bapak Kepala UPT ......................

             ................... Kec. ..........

  di .............

Dengan hormat,

            Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               :

NIP                                  :

Pangkat/ Golongan Ruang    :

Jabatan                            :

            Unit Kerja                               :

Dengan ini bermohon kepada  Bapak kiranya di berikan izin untuk melanjutkan pendidikan dari jenjang  pendidikan  D.II/A.II menjadi Strata I ( S. I / A. IV) di Universitas ................... , sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.      Rekomendasi dari atasan langsung.

2.      Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman Disiplin

3.      Surat Pernyataan tidak sedang dalam / terkait hasil pemeriksaan inspektorat

4.      Surat Pernyataan tidak terganggu pekerjaan sebagai PNS dan jam dinas.

5.      Surat Pernyataan bersedia menanggung biaya pendidikan sampai tamat

6. Surat Pernyataan tidak tidak menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat dan pencantuman gelar apabila formasi tidak memungkinkan.

7.      Foto copy DP3 2 tahun terakhir

8.      Fotocopy ijazah terakhir.

9.      Fotocopy SK terakhir

Demikianlah permohonan ini  saya buat, kiranya Bapak berkenan mengabulkannya, dan terima kasih

Mengetahui
Kepala ..................... Kecamatan ......................	Yang Bermohon
............................................... NIP.........................................	............................................... NIP .......................................